Türkiye'nin Alerji Kliniği

Alerji ve Bağışıklık Sistemi Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Merkezi

  CVID (Yaygın Değişken İmmun Yetmezlik)

  Erişkinde, selektif IgA eksikliğinden sonra en sık görülen, sıvısal immün eksiklik hastalığıdır. Görülme Sıklığı :  Selektif IgA eksikliği :1/300-1/700 oranında görülürken CVID   :1/25000-1/30000 oranında gö-rülür. SIgA eksikliği olan hastalarda CVID gelişebilir. SIgA eksikliği olanların %20-25’nin aile bireylerin-de de SIgA eksikliği ve CVID görülür.

CVID: Tek veya birçok gen bozukluğuna bağlı, otozomal dominant veya otozomal resessif geçişli, hipogammaglobülinemi (İmmünglobülin  azlığı) ile karakterize, heterojen bir hastalıktır.

 CVID: Her iki cinste eşit sıklıktadır. Ortaya çıkışı 2 yaştan sonradır. Genç erişkinlik döneminde (18-25 yaş)  (olguların 2/3’si) sıklığı artar. 40 yaştan sonra   Timoma+CVID  (=Good Sendromu) görülebilir.

CVID Fizyopatolojisi : B hücre, T hücre,        monosit ve  makrofaj anomalilerini de kapsayan immun sistemin bir disregülasyonudur.         B hücreler yeterli miktarda Ig  sentez edemez. Ancak B hücreler invitro koşullarda uyarılırsa Ig sentez edebilir.     

Klinik Belirtiler
  1-Enfeksiyonlara Yatkınlık (%95)
  2-Gastrointestinal Sistem Belirtileri(%20-25)
  3-Otoimmün Hastalıklar (%20)
  4-Lenfoid Hiperplazi (%30)
  5-Malign Hastalıklar (%0.8-8)
  6-Granülamatöz İnflamasyon (%8-20)        

1- Enfeksiyonlara yatkınlık (hastaların %95’inde)
a) Üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları→(otit,sinüzit,     
   bronşit,  pnömoni)→6 yıl içinde bronşektazi
b) Gastrointestinal sistem enfeksiyonları
c) Menenjit
d) Sistemik bakteriyel enfeksiyonlar
e) Yineleyen göz ve deri enfeksiyonları

1-Enfeksiyonlara Yatkınlık:  Mikoplazma enfeksiyonları
                         a) Eklem tutuluşu (büyük eklemler)
                          b) Mukozaların tutuluşu:
                                   Üretrit
                                   Sistit
                                   Vajinit
                         c) Ampiyem, Akciğer apsesi

            Enfeksiyon etkenleri:

            1) Kapsüllü bakteriler a) Hemofilus İnfluenza
                                                       b) Klepsiella pnömonia
                                                       c) Morexella kataralis
                                                       d) Mikoplazma 

                                                     e) Streptokokus pneumoniae

                        2) Enterovirüsler :

                                                    a) Eko

                                                 b) Koksaki

                                                 c) Polio

            2. Gastrointestinal sistem (GİS) Belirtileri (%20-25)
            a ) Enfeksiyon etkenleri         

            Salmonella                

            Campylobacter :         Diyare,Malabsorbsiyon

            Giardia : Enterit, İleit

             H.Pylori : Enfeksiyon

            b) GİS İnflamasyonu:

            İmmün sistem ile bakteriler arası simbioz ve homeostazın bozulması kronik inflamasyona yol         açar.

            Crohn Hastalığı (%5)

            Kolitis Ülseroza (%2-3)

            Spru benzeri hastalık (%2)

            c) Villus atrofisi
            d) Supepitelyal nodüler lenfoid hiperplazi
            e) Pangastrit (%20) (Aklorhidri→B12 emilimi bozuk)

              3. Otoimmün hastalıklar (%20)
            a) Otoimmün sitopeniler
            b)Romatoid artrit                       
            c) Sistemik lupus eritematosus    
            d) Otoimmün hepatit
            e) Vitiligo
            f) Alopecia areata
            g) Periferik duyusal nöropati
            h) Gullian Barre Sendromu

        Benzeri hastalıklar görülebilir.

             4-Lenfoid Hiperplazi (%30)
              a)Lenfoid dokularda hiperplazi
              b)Splenomegali                           
              c) Lenfadenopati 

              d) İntestinal nodüler lenfoid hiperplazi  

              e) Lenfoid intertisyel pnömoni  

            gibi benigne lenfoproliferatif hiperplaziler görülebilir.                       

                5.Malign Hastalıklar

       Lenfoma ve organ maligniteleri sık görülür.

         Malign Hastalıklar:
        a) Lenfoma (%2-8) (rölatif risk 30-400 kez artmış) NHL tipindedir. Çoğu kez B hücre kaynaklıdır ve
       ekstranodal tutuluş sıktır.
        b) MALT Lenfoma da görülebilir
        c)Solid Organ tümörleri  (%0.8-1.7) (rölatif risk 10 kez artmıştır)

               6.Granülamatöz İnflamasyon (%8-20) : Kazeifiye olmayan granülomlar görülür ve aşağıdaki organlar sıklıkla  tutulur: Karaciğer, dalak, akciğerler, böbrekler, gözler, beyin, kalp, deri.     Granülamatöz İnflamasyon
      a) Karaciğer→presinüzoidal granülom→ Alk.fosf↑→Portal hiper→Siroz
      b) Dalak granülomu ( +karaciğer) → hipersplenizm
      c) Akciğerlerde granülom     mediastinal   LAP   →sarkoidoza benzer hastalık 

  Akciğerde granülomlar, enfositik intertisyel pnömoni, folliküler bronşiolit, lenfoid hiperplazi→                          Granülamatoz  Lenfositik   Intertisyel Akciğer Hast.(GLILD)     
 CVID’ların %58’inde GLILD var. GLILD olanların %30’unda benign lenfoproliferatif hastalık mevcut.
 GLILD’da prognoz kötüdür. Yaşam süresi GLILD olanlarda 13.2 , ILD (intertisyel akc hast) 28 yıldır.

Ayırıcı tanı
1- Hipoglobülineminin sekonder nedenleri
            a-İlaçlar
            b-Lenfoid maligniteler
2-Good Sendromu (CVID+timoma)
3-X.e Bağlı Agammaglobülinlemi
4- X.e Bağlı Lenfoproliferatif Hastalık
5- Hiper IgM sendromu (HIGM)
            a- X.e bağlı HIGM
            b- Otozomal resessif HIGM
6-Kistik fibrozis                                              
Ayırıcı tanı
            1- Hipogammaglobülineminin sekonder nedenleri
                        a) İlaçlar: Sulfasalazin
                                     Hidantoin
                                     Karbamozepin
                                     Altın tuzları
                                     Penicillamin
                                     Fenitoin
                                   Feklofenak
                                   Antimalarial ilaçlar
                                   Glikokortikoidler
                        b) Lenfoid maligniteler
                                   Kronik lenfositer lösemi
                                   Lenfoma, Multiple Myelom

2- GOOD SENDROMU (CVID+Timoma)
            40 yaşından sonra (29-79yaş) ortaya çıkar. CVID, ile timoma eş zamanlı, önce veya sonra  
              (3-23 yıl) ortaya çıkar.
            Bakteriyel sinopulmoner enfeksiyon
             Fırsatçı enfeksiyonlar:
                        Mukokütanöz kandidiazis
                        Varicella-zoster virüs
                        Sitomegalovirus (CMV)
                        Tekrarlayıcı herpes simpleks enfeksiyonları
            Kronik diyare
            Otoimmün hastalık:
                        Saf eritroid aplazi
                        Nötropeni
            Periferik kanda B hücre yok veya çok azdır.

            TANIDA LABORATUVAR ANALİZLERİ
  1-Kan proteinleri ve protein elektroforezi
  2-İmmünglobülinler (Ig)
  3-Aşılama sonrası Ig yanıtında yetersizlik
            CVID’li hastalarda protein antijenlere yanıt düşüktür.
            ▪ H.İnfluenza ve tetanoz   antikorlarının  bazal değerleri ölçülür.     
            ▪ Hastalar aşılanır.
            ▪ 3 hafta sonra antikor düzeyi ölçülür.
            (normalde, bazal değere göre 3 kat artar)

 Periferik kanda B hücre yok veya çok azdır.

4-Lenfosit subgruplarının sayı ve fonksiyonları
            ► Periferik kan B lenfosit sayısı ↓
            ► Periferik kan T lenfositlerinin sayısı
                        ▪ CD4+T lenfositler↓, CD8+T lenf ↑   
            ► T lenfosit fonksiyonları azalmış
                        ▪ Mitojenlerle prolifere olamazlar
                        ▪ Sitokin yapımları azalmıştır

5-Görüntüleme yöntemleri ile
            ►Splenomegali
            ►Lenfodenapatiler
            ►Organ granülomları
            ►İntestinal nodüler lenfoid hiperplazi
            ►Lenfoid intertisyel pnömoni

6- Endoskopi ve biyopsi
            ►Lenfoid nodüler intestinal hiperplazi endoskopi    
               ve biyopsi ile gösterilebilir              
            ►Granülomlar biyopsi ile kanıtlanabilir.

SIK DEĞİŞKEN İMMÜN EKSİKLİK KISACA CVID
            Sinopulmoner enfeksiyonlarda belirir, kısa zamanda bronşektazi gelişir.
            LAP ve splenomegali, gastroenteropati, yaygın granülomlarla tablo karışır.
            Bu da yetmez gibi; otoimmün hastalıklar, lenfoma ve neoplazmlar ortaya çıkar.
            Prognozu bunlar belirler.

Tanı çok basittir. İlk kural, CVID her zaman akılda tutulmalıdır. Bütün hastalar  bu şekilde tanınabilir. Kan proteinlerini değerlendirmek gereklidir. Onların, yapımı kolay ve ucuzdur.
Ardından Ig’ler  araştırmalıdır.Sekonder nedenler ve ilaçların etkileri dışlanınca CVID tanısına kolayca ulaşılabilir.

TEDAVİ:

            1-YERİNE KOYMA TEDAVİSİ

               İntravenöz İmmünglobülin (IVIG) ile  400-600 mg/kg, 3-4 hafta ara ile

            2-ANTİBİOTİK TEDAVİSİ

            3-EŞLİK EDEN HASTALIKLARIN TEDAVİSİ