Türkiye'nin Alerji Kliniği

Alerji ve Bağışıklık Sistemi Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Merkezi

Alerjik Astım

Astım havayolları aşırı duyarlılığı, inflamasyonu, reversible hava yolu obstrüksiyonu ve mukus hipersekresyonu ile seyreden kronik bir hastalıktır. Tanıda öykü çok önemlidir:

Anamnez

Sorgulama Basamakları

Son 1 yılda göğsünüzde hırıltı veya ıslık sesi duydunuz mu?

Son 1 yılda herhangi bir zamanda gece nefes darlığı atağı ile uyandınız mı?

Son 1 yılda gece her hangi bir zamanda öksürük atağı ile uyandınız mı?

Son 1 yılda her hangi bir zamanda göğsünüzde sıkışma hissi ile uyandınız mı?

Her hangi bir zamanda zorlu bir egzersizi takiben nefes darlığı atağı yaşadınız mı?

Her hangi bir zamanda gündüz şartlarında dinlenme halindeyken nefes darlığı atağı yaşadınız mı?

Eğer bu sorulardan birine “evet” dediyseniz yakınmalarınız iş ortamında uzakta  veya seheyatte az veya yok muydu ?

Fizik Bakı

Hastanın genel muayenesi yanında solunum sistemi muayenesi özellikle önem taşır. Yakınmaları olmadığı dönemde solunum sesleri tamamen normal olabilir. Hastalığın aktif döneminde ise inspiratuar veya ekspiratuar whezingler, ekspiryum uzaması ve ileri dönemlerde hiperinflasyona bağlı bulgular saptanabilir.

Laboratıvar Bulguları:

Solunum Fonksiyon Testleri

Spirometri veya PEF’de reversibilite

 FEV1’de inhale bronkodilatör  tedaviden 15 dk sonra en az %12 oranında veya 200 ml artış olması

 PEF değerinde prebronkodilatatör tedavi öncesi değere kıyasla en az %20 artış olması

 Postbronkodilatatör FEV1/FVC <0.7 ise="" koah="" lehine="" span="">

PEF ölçümlerinde diurnal varyasyon (%20 üzerinde fark)

 Bronkodilatör ve steroid tedaviye yanıt vermesi

 Atopinin alerji testleri ile doğrulanması

Batı toplumlarında populasyonun %30’dan fazlası atopiktir ve  yaygın bulunan aeroalergenlere artmış IgE yanıtı sergiler. Bu hastaların  %10-12’si astım bulguları verir. Genetik ve çevresel faktörler hastalığın gelişiminde rol oynar. Alerjik rinitli hastaların %65’ine alerjik astım bulgularına da rastlanır.

Havayolu ve deride epitel bütünlüğünün korunmasında rol oynayan filaggrin ve s100 proteinlerinin genetik defekti atopik dermatit ve astım patogenezinde rol oynamaktadır.

Çevresel faktörlerden viral solunum yolu enfeksiyonları astım alevlenmesinde %40-80 rol oynarlar.    Aeroalerjenler  yani polenler, mitelar, küf mantarları, lateks ve un, pamuk gibi bazı mesleksel faktörler de çevresel etmenler arasındadır.

Allerjenlere ek olarak iç ve dış hava kirliliği, solunum sistemi enfeksiyonları, egzersiz, hiperventilasyon, hava değişimleri, besin ve katkı maddeleri, ilaçlar, emosyonel değişiklikler, gastroözofageal reflü, menstürasyon ve bazen gebelik atakların gelişimi ve ortaya çıkışını kolaylaştırır. 

Tedavi:

Tedavinin amaçları: Mortaliteyi önlemek, kan gazlarını en kısa zamanda düzeltmek,solunum fonksiyonlarını en iyi hale getirmek, gelecek yeni atakları önlemek olmalıdır.

Tedavide kullanılan ilaçlar: 

Kısa etkili Beta 2 agonistler:

Atakta ana ilaçtırlar. Dakikalar içinde etkili bronkodilatasyona neden olurlar. İnhalasyon yolu ile uygulama tercih edilir. Orta, ağır atakta nebulizasyon yöntemi kullanılır.Yanıt alınamazsa parenteral uygulama yan etkiler dikkate  alınarak  uygulanabilir.

Steroidler:

Orta ataktan itibaren eklenmelidir. Oral, parenteral formlar eşit etkilidir. Az mineralokortikoid etki ve iyi akciğer penetrasyonu nedeniyle metilprednizolon tercih sebebidir. Kullanım dozu atağın şiddeti ve yanıta göre değişir.

Antikolinerjikler (ipratropyum bromür):

Beta 2 agonistlere eklenmesi additif etki sağlar.Yan etkileri daha azdır. Hastaneye yatışları azaltır.

Teofilin:

Beta2 agonistlere ek katkısı yoktur.Ağır ataklarda kas yorgunluğunun giderilmesine yardımcıdır.

Steroid ve Beta 2 agonistlere 4 saatte yanıt alınamayan ağır atakta eklenebilirler.

Magnezyum:

FEV1 <%25-30 (beklenen) olgularda kullanılır. Ağır atakta 1 saatlık tedaviye rağmen FEV1 <%60 (beklenen) olgularda 20 dakikada 2 g infüzyon uygulanır.

Adrenalin:

Sadece anaflaksi ve anjiyoödem olgularında kullanılmalıdır.

Oksijen:

Saturasyon >%90 olacak şekilde inhalasyon yapılır.

Astım ataklarında;

 Hastanın yakınmaları çok iyi değerlendirilmeli, ayırıcı tanı yapılmalı

Tetikleyen faktörler saptanmalı

Atağın şiddeti belirlenmeli

Atağın şiddetine uygun tedavi acilen uygulanmalı

Tedaviye yanıt, ev, hastane ya da YBÜ’ne yönlendirme açısından çok iyi değerlendirilmeli

Yeni atakları önlemek için tetikleyicilere karşı önlem konusunda eğitilmeli

Hasta ataktan önce hangi basamaktaysa bir üst basamak idame tedavisi başlanmalı

Düzenli takip ve tedavi edilmeli         

  Kronik  astımda basamak tedavisi önemlidir. Hasta eğitimi öncelik taşır.


Hastalık 1-3 ay süre ile kontrol altındaysa basamak inilir. Önerilen tedaviye rağmen haftada 2'den fazla kısa etkili inhale beta-2 agonist ihtiyacı oluyorsa bu durumda bir basamak yukarı çıkılır.

Bunun dışında herhangi bir basamakta ilaç dozları yetersiz kaldığında veya tetikleyici  faktör nedeniyle hastanın yakınmalarında artış olması durumunda bir üst basamağa çıkılır. Kısa sürede yüksek etkinlik alınması istendiğinde herhangi bir basamakta 3-5 günlük oral steroid kürü uygulanabilir.

Astımlı hastada mümkün olduğu kadar erken dönemde tedaviye başlanmalıdır. Başlangıçta reverzibl özellikte olan hava yolu obstrüksiyonu yeterli ve uygun tedavi yapılmadığında kalıcı yapısal değişikliklerin görülmesi ile irreverzibl hale gelebilir ve tedaviye alınacak yanıt azalır.

Astımda basamak tedavisisi önem taşır.

 Tedaviye yanıt alınmadığında “ Churg-Strauss Sendromu “ veya “ Steroid rezistansı “ araştırılmalıdır.

Astımlı bir hastada kontrol sağlanamadığında şu faktörlerin mutlaka yeniden değerlendirilmesi gereklidir.

a) Çevre faktörü: Hastanın tetikleyici faktörlerden kaçınma için yeterli önlemleri alması

b) İlaç uyumu: Hastanın kendisine önerilen ilaçları uygun dozlarda alıp almadığı

c) Teknik uyum: Hastanın inhaler ilaçlarını doğru teknikle alıp almadığı

 Güncel Tedaviler:

İmmunoterapi hastalığı tedavi eden bir yöntemdir. Semptomatik değil gerçek anlamda iyileşme sağlar. Alerjik astımlarda alerjen deri testleri ile saptanmışsa erken dönemde yapılacak immunoterapi büyük önem taşır. Alerjik rinitte de immunoterapi %30 oranında astıma gidişi önleyebilir. İyi seçilmiş PEF> %70 olan hastalara uygulanır.

Omalizumab (Anti IgE, Xolair), lebrikuzumab (Anti-IL 13 Ab)  son zamanlarda kullanıma giren tedaviler arasındadır.