Türkiye'nin Alerji Kliniği

Alerji ve Bağışıklık Sistemi Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Merkezi

            KRONİK ÜRTİKER   

Kronik ürtiker, toplumun % 0,1’ ini ilgilendiren ve 6 haftadan uzun süren tekrarlayan ürtiker ataklarıyla karakterize bir hastalıktır. %25-60 olguda, mast hücre ve bazofillerden histamin salınımına neden olan fonksiyonel otoantikorlar saptanmaktadır. Bu antikorlar, yüksek afiniteli IgE reseptörü (FcεR1) veya IgE’ nin kendisine yöneliktir.

 Bu antikorların belirlenmesinde altın standart test, bazofil mediatör salınım testidir, rutin pratikte kullanılmamaktadır. Flow-sitometrik yöntemle CD63 ve CD203 ekspresyonuna bakılabilir. En ço başvurulan tanı aracı otolog serum testidir. Kronik ürtikere spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur, ancak bazopeni mevcuttur. Eozinofili varlığında parazit enfeksiyonu araştırılmalıdır.  

Kronik otoimmün ürtiker, başta tiroid olmak üzere diğer otoimmün hastalıklarla birlikte gözlenebilir. Tiroid otoantikorları (antimikrozomal-antitiroglobulin) %14-33 olguda pozitiftir. O nedenle kronik ürtikerli tüm hastalarda, bu antikorların araştırılması önerilmektedir. T4  hormon replasmanı, cerrahi veya antitiroid tedavi ile tiroid glanduler enflamasyonunun süpresyonu, ürtikerde gerilemeye ve hatta remisyona neden olmaktadır. Tiroid stümilan hormon (TSH), tiroid dokusunda enflamasyonu tetiklemektedir. Tiroid enflamasyonu, tiroid dokusunda bulunan antijenlerin dolaşıma geçmesine neden olur. Bu sekestre antijenler, non-self olarak algılanır ve düşük-dereceli bir otoimmün yanıtı uyarır. Tiroid peroksdidaz enzimi (TPO), otoimmüniteyi tetikleyen spesifik tiroid antijeni olabilir.

Tiroid antijenlerinin meydana getirdiği immün kompleksler, klasik kompleman kaskadını aktive ederek, C3a ve C5a oluşumuna neden olur. Bu durum, C3a ve C5a için reseptör taşıyan mast hücrelerin degranülasyonuna neden olur. Tiroid hormonu ile TSH’ nin süpresyonu, tiroid dokusundaki glandüler aktivasyonu ve enflamasyonu baskılar ve daha az sekestre antijen dolaşıma  geçer. Bu daha az immün yanıt uyararak, mast hücrelerin uyarılma eşiğinde artmaya neden olur. Ötiroid ve kronik ürtikerli hastalarda, tiroid hormon tedavisinin, ürtikerin gidişi üzerine olumlu etkisi, geniş çaplı, kontrollü çalışmalarla ortaya konmamıştır, ancak deneyimler, altta yatan tiroid patolojisinin tedavisinin, ürtikerde gerilemeye neden olduğunu göstermektedir. Kronik ürtikerde H. pylori enfeksiyonu önemli bir tetikleyicidir. CagA+ H. pylori peroksidaz enzimi ile tiroid peroksidaz enzimi arasında çapraz reaksiyon mevcuttur.

      Kronik ürtikerli hastaların, eşlik eden sistemik hastalıklar yönünden araştırılması gerekir. Bu patolojiler:

   Tiroid hastalıkları (Hashimato, Graves)  

   Otoimmün Hastalıklar (SLE)

   Hematolojik maligniteler

   B 12 düşüklüğü

   Hiperparatiroidi

   Gastrointestinal hastalıklar ( Ülseratif kolit, Sklerozan kolanjit )         

  

Ürtikeryal vaskülit

 Ürtiker lezyonlarında ağrı ve yanma ön plandaysa, lezyonlar 24 saatten uzun sürüyorsa, yerine hiperpigmente iz bırakıyorsa ve biopside lökositoklastik vaskülit bulguları mevcutsa, ürtikeryal vaskülit olarak değerlendirilir. Bu olgularda kompleman  düşük bulunabilir. Artrit, artralji, karın ağrısı, glomerulonefrit gibi, sistemik bulgular eşlik edebilir. Ürtikeryal vaskülit, SLE, Sjögren, viral hepatitler (HBV,HCV), ilaçlar, maligniteler ve gastrointestinal hastalıklar  zemininde gelişebilir. 

        Kronik ürtikerde, eşlik eden patolojinin aydınlatılmasında, otoantikorlar, tiroid otoantikorları, total IgE,  H pylori spesifik IgG, eozinofili mevcutsa parazit testleri, deri biopsisi ve otolog serum testi yardımcıdır. Deri biopsisinde mononükleer hücre infiltrasyonu belirgindir ve T lenfositler dominandır.

Geç Tip Basınç Ürtikeri

 Sıklıkla kronik ürtiker ve anjioödem eşlik eder. Lezyonlar basınca maruz kalan bölgede 2-6 saat sonra gelişir. Lezyonlarda IL-6 yüksek bulunmuştur. Deride PNL, eozinofil ve mononükleer hücre infiltrasyonu mevcuttur.  Bazı olgularda ÜSYE benzeri yakınmalar eşlik edebilir ve sedimantasyon yükselebilir.

Kolinerjik  Ürtiker

    Kronik ürtikerin % 5’ini teşkil eder. En sık  2. veya 3. dekadda saptanır. Etiyolojide  vücut ıssını arttıran faktörler rol oynar. Egzersiz, sıcak banyo, acı ve sıcak gıda alımı ve emosyonel faktörler atakları tetikleyebilir. Bazı olgularda ürtiker alanlarında muskarinik reseptör sayısında artma belirlenmiştir. Bazı olgularda otolog ter testi pozitif bulunmuş ve ürtikerin, ter antijenlerine tip-1 alerjik reaksiyon olabileceği düşünülmüştür. Nadiren hipoptansiyon, bronkospazm, anjiodöem gibi sistemik yakınmalar eşlik edebilir. Hidroksizine iyi yanıt verir.

                                                ANJİOÖDEM

              Alerjik anjioödem (AÖ), genellikle ürtiker ile birliktedir ve alerjenle indüklenen mast hücre degranülasyonuna sekonderdir. Non-alerjik AÖ, genellikle  ürtiker yokluğunda gözlenir ve bradikinin temel mediatördür. Anjioödem, derin dermis ve subkutan dokuları etkiler. Bu bölgelerde daha az mast hücresi ve duyusal sinir sonlanmalarının olması nedeniyle kaşıntı geri plandadır ve yanma, ağrı daha ön plandadır.

Alerjik ve non-alerjik doğada olabilir. Non-alerjik AÖ ise şu başlıklarda incelenebilir.

                       Herediter AÖ (Tip I ve Tip II)

                       Kazanılmış AÖ

                       ACE inhibitör ilişkili AÖ

                       İdiopatik non-histaminerjik AÖ

                                Herediter Anjioödem (HAÖ)

                Prevalans 1:50 000’ dir. Otozomal dominant kalıtılır. Tip-1 HAÖ, C1 esteraz inhibitör yapım eksikliğinden kaynalanırken; Tip-2 HAÖ fonksiyonel olarak defektif C1 İNH yapımıyla karakterizedir. Alerjik AÖ’ den ayırmada yardımcı bulgular, atak sırasında %70-80 vakada gözlenen abdominal ağrı (FMF ve akut karın ayırıcı tanı gerektirir), AÖ atağının 2-5 gün devam etmesi, travma ile atağın uyarılması, antihistamink ve steroide yanıtsız olması ve aile öyküsünün  pozitifliğidir. Endotel hücreleri sitoplazmasında, faktör 12 eksikliğinde, prekallikreini kallikreine çevirebilen bir molekül belirlenmiş ve bunun HSP90 olduğu anlaşılmıştır. Atak gelişiminde travma ve enfeksiyonlar bu yolla AÖ gelişimini uyarabilir.

                              Tip III Herediter Anjioödem

      Son yıllarda sadece kadınlarda gözlenen ve östrojene ilişkili ve östrojen bağımlı anjioödem olarak adlandırılan, kalıtımsal bir anjioödem tipi tanımlandı. Etkilenen ailelerde,  gebelik veya oral kontraseptif kullanımı ile tetiklenen anjioödem mevcuttur. Otozomal dominant kalıtılmaktadır. Ancak bu bireylerde kompleman, C1 inhibitör ve C1 INH fonksiyonları normal bulunmaktadır. Mekanizması halen bilinmemektedir. Bradikinin yıkımından sorumlu olan aminopeptidaz P eksikliği olabileceği düşünülmektedir.

                               Kazanılmış Anjioödem

Tip I: Paraneoplastik AÖ

 Malignitelerin seyrinde gelişir. Özellikle B hücreli lenfoproliferatif hastalıklarda görülür. Nadiren solid organ tümörlerinde de gelişmektedir.

Tip II: Otoimmün AÖ

Otoimmün hastalıkların seyrinde gözlenir ve C1 İNH’ e karşı otoantikorlar mevcuttur. Bu antikorlar, C1 INH’ nün katabolizmasını arttırır. Ancak lenfomalı bazı hastalarda da C1INH’e karşı otoantikorların geliştiği belirlenmiştir ve o nedenle bu 2 tipin her zaman net bir ayrımı mümkün değildir.   

    ACE inhibitör (Angiotansion converting enzyme) ilişkili AÖ

      Bu ilacı kullananların %0,1 ile 0,5’ inde gelişir. İlaç kullanımından yıllar sonra gelişebileceği unutulmamalıdır.  ACE (kininaz II) enzim blokajı nedeniyle bradikinin katabolizmasının azalması ve bu nedenle artan bradikinin temel nedendir. Bu olgularda kininlerin yıkımından sorumlu diğer enzim aminopeptidaz P aktivitesinde yetersizlik rol oynayabilir.

 Diğer İlaçlar: Östrojenler, NSAİİ ajanlar, fibrinolitik ajanlar,  psikotropik ajanlar, AT-II antagonistleri ve  tPA’ dır. Östrojenler faktör XII  düzeylerini arttırmaktadır ve OKS kullanan kadınlarda plazma prekallikrein konsantrasyonu yüksektir. Bunun yanısıra ACE aktivitesini azaltarak da bradikinin düzeyini yükseltmektedir.  

TABLO: Anjioödem Tiplerinde Laboratuvar Özellikleri

                                           TEDAVİ

 Sıkı giyinme, yorgunluk, alkol  ve NSAİİ’ dan uzak durma önerilir. Gece semptom belirginse, sedatif bir antihistaminik (Örn hidroksizin) kullanılabilir. Kronik ürtikerde çoğu defa, kombine ve yüksek doz antihistaminik kullanımı gerekir. Örneğin                    Feksofenadin 360 mg/g’e kadar çıkılabilir. Ağır alevlenmelerde 5 günlük oral steroid (30mg/gün prednizolon) tedavisi uygulanabilir. Tedaviye dirençli ürtikerde immünsüpresif tedaviler denenebilir. Oral prednizolon yanısıra, siklosporin, metotreksat, tacrolimus denenmiştir. Ayrıca 400 mg/kg 5 gün uygulanan intravenöz immünglobulin tedavileri, bazı hastalarda remisyon sağlamıştır. Anjioödemde sorumlu ajan (ilaç, NSAİ)  belirlenmişse bunun kesilmesi tedavi edicidir. Kronik ürtikere eşlik eden AÖ’ de tedavi  ürtikerde uygulanan tedavi ile özdeştir. Eğer herediter anjioödem mevcutsa, kronik dönemde oral androjenler (örn danazol gibi) kullanılmaktadır. Akut atakta C1 INH konsantresi veya bulunamıyorsa taze donmuş plazma verilebilir.